De la muerte.

DE LA MUERTE*

*© DR. Xavier A. López y de la Peña

"No he visto una certidumbre que no admita duda y se asemeje a una duda que no admita certidumbre, como la muerte."

AL HASAN

La muerte es un proceso de la misma vida que hace reflexionar a los seres humanos desde muy variadas perspectivas, mirándosele cerca o lejos en algún momento de su existencia, pero nunca ignorándole. El pensar sobre la muerte le hace al hombre afirmarse como una "autoconciencia" perecedera temporal e histórica. La muerte constituiría la negación de esa autoconciencia y por ello mismo se torna incomprensible puesto que se opone al propósito de la vida que es, simplemente vivirla: ser. La muerte es sólo una fase temporal del proceso existencial en la dinámica de la materia. La vida ha recibido muchos estímulos y a ella se han dedicado enormes esfuerzos. Se tiene como ejemplo expertos en neonatología que saben cada vez mas de menos aspectos acerca de los recién nacidos en sus primeras horas de vida. La vida misma ahora se puede programar con las limitaciones o posibilidades éticas, morales, legales, religiosas, políticas, sociales, etc., que cada sociedad establezca en un tiempo determinado acerca de cuándo, cómo, dónde y hasta de quién nacer y a un paso se está de manipular genéticamente al ser humano con los impresionantes avances tecnológicos sobre el genoma. Hay una gran demanda y oferta, como es lógico y de esperarse, hacia los temas de la vida en los que la muerte -su proceso final- prácticamente no tiene cabida. No hay "tanatólogos" en el sentido amplio de la palabra, la muerte es un objetivo que se pretende alejar, dejar de lado o más fácilmente olvidar, pero nunca como decíamos ignorar. Algo de tiempo y esfuerzo se ha dedicado a su preámbulo -el morir- representado por los estudios sobre la vejez, con la teoría inmunológica como ejemplo o los realizados en el curso de una enfermedad terminal (como hiciera la Dra. como pasos a "comprenderle", para "evitarle". La muerte en sí es negada. No tiene cartilla de identidad a pesar de llevarse a cabo en todos los seres vivos de ayer y de hoy y, cuando menos hasta ahora, de mañana. Es curioso que el estudio y la lucha por la vida de los seres humanos a la que podríamos llamar con toda justicia "anti-tanatología", en el caso particular de la medicina, esta se inicie precisamente con el estudio del ser humano inanimado o muerto reducido a un objeto, donde no es más que un vínculo que contribuye a la formación conceptual de la estructura-función del cuerpo humano en el educando a partir de una estructura -cuerpo- sin identidad -nombre- sin historia -biografía- que se puede descubrir y analizar -disecar, observar o mesurar- pero no se puede comprender -¿quién fue este ser humano y cómo fueron su nacimiento, vida y muerte?-. De hecho, la enseñanza de la medicina misma enfrenta al futuro médico desde el principio de su formación con el fracaso de su misión -la muerte- desde el primer contacto en el estudio de y por la vida. Sus habilidades y destrezas se fundamentarán en sujetos inanimados sin identidad. De tal suerte que el estudio médico del ser humano -su antropología en sentido amplio- se inicia en su final: la muerte, y se concreta prácticamente a su análisis en el rubro de una de sus dos grandes ramas en que se divide, la antropología física con sus consideraciones morfofisiológicas tanto en la salud como en la enfermedad (anatomía, fisiología, psicología, genética, etc.), dejando de lado los rubros acerca de la evolución (geología, paleontología, primatología y más) y los correspondientes al área de la antropología cultural -la segunda rama de la antropología-, tanto en referencia a la evolución (historia, arqueología) como a su estructura y función (arte, música, lingüística, economía, sociología, ciencia política y otras). No hay por tanto cabida para la economía médica, política médica y etnomedicina para no abundar y, paradójicamente la "tanatología" -ciencia que estudia a la muerte- tampoco existe. La medicina estudia la vida a partir de la muerte y desconoce a esta y su preámbulo; el morir, incomprensiblemente. Parece haber explicaciones para ello. Desde tiempos remotos la muerte ha constituido el límite de la competencia médica y propiciado su negativa a enfrentarla. La medicina hipocrática, como antecedente de la medicina occidental que nos rige, lo resaltaba diciendo que: "El médico debe terminar con el sufrimiento del enfermo, aminorando la violencia de su enfermedad mientras pueda, pero debe negarse a tratar al enfermo que se encuentra vencido por la enfermedad". "Hay quienes censuran a la medicina por negarse a tratar los casos desesperados, y afirman que de ser cierta la existencia del arte médico, unos y otros deberían ser curados por igual. Pero si un hombre exige algo que no le atañe, habría que convenir en que su ignorancia resulta más afín a la demencia que a la falta de conocimientos". La medicina medieval siguió estos cánones matizándolo con un sentimiento religioso que daba "sentido" a la vida después de la muerte (como muchas culturas lo tienen), ligando el dolor y el sufrimiento del moribundo a las ideas de expiación y redención como pasos a la muerte-vida ulterior (cristiano), cediendo poder el médico al sacerdote al verse en el límite de su ciencia. Llegaba así el relevo oficial de la ciencia: la trascendencia. Una amalgama de poderes -curación y salvación- legitimando una continuidad a la vida. "Llegado el momento final se impone la transferencia a los custodios de la Santa Madre Iglesia". La muerte del ser humano ha dado paso a los rituales funerarios ligados a su historia ("dime cómo mueres y te diré como viviste") y aún cuando es una verdad que todos habremos de enfrentar, la muerte es evitada y es desconocida. No hay una preparación a la muerte. Tanto muere el creyente en la esperanza de un más allá liberador, como el incrédulo que piensa la muerte como el simple paso de un orden material a otro. La muerte se rodea de terror, entereza o dulzura; se extingue como una tenue llama o con el estrépito de un cañonazo. El muerto se sepulta, se quema, se momifica o se abandona a merced de los elementos; a él se le llora o se le agrede, bendice o maldice. Se le recuerda o se le olvida.

La muerte se busca o nos encuentra, se anuncia o nos sorprende pero... finalmente llega.

Sobre la vitamina "A"

VITAMINA A *

* © DR Xavier A. López y de la Peña


Desde su descubrimiento y nominación, las vitaminas ("aminas de la vida" -ahora se sabe que no todas son "aminas"-) han jugado un papel muy importante en la vida del hombre y, aunque con el tiempo han perdido algo del encanto que representaba a sus comienzos como el mismo nombre les confería, siguen siendo materia de investigación y desarrollo.

La importancia de las vitaminas se reconoce desde tiempos remotos, por supuesto de manera indirecta, así tenemos descripciones de que los egipcios en el 1500 A.C. en el llamado papiro de Ebers, sabían que comer hígado era útil para corregir la ceguera nocturna, alteración que se conoce hoy como nictalopía, demostrando su gran capacidad de observación y que, efectivamente se debe a que un compuesto de la vitamina A en la retina (el retinaldehido) contribuye a facilitar la visión en la obscuridad.

Se le llamó vitamina A por puro convencionalismo porque durante su proceso de investigación se designó a la substancia -en este caso la vitamina A- al encontrar que era soluble en grasa (soluble A) en contraposición con otras substancias -también vitaminas- que eran solubles en agua (solubles B) y que hoy se conocen como vitaminas A y B respectivamente.

Desde entonces se identifican y diferencian las vitaminas por ser unas solubles en grasas: A, D, E y K y las que son solubles en agua como la B y la C.

La magia de las vitaminas no termina aún y la vitamina A no deja de sorprendernos. Esta vitamina contiene en su molécula base el llamado retinol, substancia que se encuentra presente en alimentos (hígado, aceites de hígado de pescado, mantequilla, yema de huevo) y tejidos combinado con cadenas largas de grasas y presente como forma activa o como precursora de vitamina A (carotenos), esta última en las partes verdes de las plantas.

Una vez en el tubo digestivo el retinol se absorbe y llega al hígado en donde se almacena o se libera hacia los tejidos que lo requieren.

La vitamina A tiene dos formas activas importantes que son el retinaldehido o elemento del pigmento visual (rodopsina) y el ácido retinoico, una substancia que en el interior de la célula actúa modulando la diferenciación celular.

Lo precursores de la vitamina A o carotenoides como se les conoce ( beta-caroteno y beta-criptoxantina) presentes en las hojas verdes, espinaca, melón, patatas, zanahoria y otros, pueden ser convertidos en vitamina A por la acción de una enzima intestinal y de allí transportadas y almacenada en el hígado por ello esta víscera es tan rica en vitamina A y por consecuencia la observación egipcia acerca de su efecto sobre la ceguera nocturna fue perfectamente acertada.

Las investigaciones realizadas en torno de la vitamina A han mostrado efectos benéficos no únicamente para los trastornos visuales, así por ejemplo en estudios llevados al cabo en Indonesia se demostró la reducción hasta de un 30% en la mortalidad de los niños desnutridos a quienes se les suministró una cantidad suplementaria de esta vitaminaTambién de forma muy interesante, la vitamina A disminuye la morbimortalidad de los pacientes afectados de sarampión.

El papel de esta vitamina en el contexto de la inmunidad aún está por jerarquizarse, empero es clara su relación con enfermedades virales como el sarampión ya referido y el virus del SIDA, también afecta a las respuestas en enfermedades parasitarias. Se tiene la hipótesis de que un metabolito recientemente descubierto, el HRR o 14-hidroxi-retroretinol tiene acciones muy importantes de regulación de los linfocitos y por tanto sus efectos, además de muchas otras funciones como las de estimular la fagocitosis y modular las citoquinas, abre un campo muy promisorio y excitante sobre el conocimiento de su participación en las defensas del organismo.

También han sido señalados sus efectos sobre enfermedades degenerativas, como en el caso concreto de la degeneración macular de la retina.

La deficiencia de vitamina A produce, además de la referida nictalopía o ceguera nocturna, resequedad de la córnea y del ojo entre otras y síntomas generales como retraso en el crecimiento, resequedad de la piel, atrofia de los gérmenes dentales y deficiencias en el esmalte dental, aumenta la susceptibilidad a infecciones por bacterias, virus y parásitos. En tanto que su exceso produce dolor de cabeza, abdominal, nauseas, dolor en huesos y articulaciones.

La vitamina A entonces es una vitamina de efectos en toda la economía y no sin razón se le ha relacionado de manera significativa como preventiva del cáncer puesto que el ácido retinoico es capaz de inhibir la proliferación de ciertas líneas celulares tumorales.

Una persona con una dieta bien balanceada, tiene reservas en su hígado suficientes para un periodo aproximado de 6 meses y ciertos derivados de la vitamina A llamados retinoides se emplean actualmente en el tratamiento del acné y la psoriasis. Los requerimientos normales de esta vitamina diariamente se ubican entre los 800 y 1000 microgramos.

La vitamina A, multifacético protector tisular tiene un añejo pasado, benéfico presente y promisorio futuro

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Internalizar

INTERNALIZAR LOS DERECHOS.


© D.R. Xavier A. López y de la Peña.

la condición del paciente resulta vulnerable cuando
los valores que prevalecen en su atención son distintos de los
estrictamente humanistas, y aunque la ley es importante,
los derechos del paciente son frecuentemente cuestión de acuerdos
informales, de políticas hospitalarias y de sensibilidades éticas
de los prestadores de servicio. No todos los derechos del
paciente están en las normales legales o en declaraciones escritas.

          A. Lifshitz, D. Trujillo, 1992.

   La “internalización de las externalidades” constituyen un juego de palabras en el nuevo uso del lenguaje que hace referencia al proceso de hacer substancialmente nuestro aquello que decimos, que creemos, que buscamos. Como ejemplo, si hablamos de que el respeto al derecho ajeno representa un valor deseable (externalidad) y ejercitamos cumplidamente para con los otros este principio, entonces lo hacemos realmente nuestro, lo internalizamos. Si se tiene cierta creencia religiosa y se asume en su conjunto verdaderamente, se internaliza el ser religioso. La frase de William Shakespeare resumía el precepto internalizador de las externalidades en el conocidísimo “ser o no ser”, arquetipo de la congruencia integral.
   El asunto de los derechos humanos entendidos, según los define Gregorio Peces-Barba, como “la facultad que la norma atribuye de protección a la persona en lo referente a su vida, su libertad, a la igualdad, a su participación política o social, o a cualquier otro aspecto fundamental que afecte su desarrollo integral como persona, en una comunidad de hombres libres, exigiendo el respeto de los demás hombres, de los grupos sociales y del Estado, y como posibilidad de poner en marcha el aparato coactivo del Estado en caso de infracción”, representan una “externalidad” que la sociedad en su conjunto debe luchar por “internalizar”.
   Nuestra Constitución da cuenta de cierto número de derechos entendidos también como garantías individuales, que conforman el elemento “dogmático” de la misma y que obligan consecuentemente al Estado a cumplirlas. La Constitución entonces incluye un cierto número de “externalidades” que deben ser asumidas y garantizadas o internalizadas por el propio Estado.
   El derecho a la protección de la salud, como ejemplo, representa una obligación del Estado para ejercer las medidas conducentes a garantizarlo a todo ciudadano en el país y, en la medida que cumpla con ello, podremos decir que el Estado ha “internalizado” congruentemente su obligación expresada en el artículo 4º de la Carta Magna.
   Los derechos humanos son y deben ser siempre tema de actualidad. Constituyen el caballo de batalla de la sociedad ávida de justicia y ley. De internalizar el ideal de las externalidades útiles para la convivencia pacífica entre los seres humanos. De ser.
   Vamos a tocar un poco el asunto de los derechos en el terreno de la salud y concretamente en el de los derechos que al paciente asisten en su relación con el prestador de servicios de salud.
   La única liga que conjunta al paciente con el profesional de la medicina es la enfermedad o la salud trastocada. Así, el eje sobre el que giran ambos es la salud ya amenazada o evidentemente quebrantada, y el andamiaje que se construye a su alrededor se teje resumidamente con los preceptos médicos hacia el paciente de: beneficencia, no dañar, ser justos, responsabilidad, lealtad y respeto a su autonomía; y a los preceptos que guían al paciente hacia el médico como son la confianza, honestidad, adherencia a las indicaciones y la notificación oportuna de cambios inesperados.
   Esta relación paciente-profesional de la medicina, contiene una serie importante de derechos. De hecho, su relación es una relación contractual amparada por preceptos constitucionales y meta constitucionales. Es decir, con externalidades ya jurídicas o de otra índole a las que los contratantes deben sujetarse.

¿Cómo se introducen o abordan en el hacer o en la formación médica dichas externalidades con el objeto de que el futuro profesionista las internalice?

 Desde mi particular punto de vista en la formación curricular del médico dichas externalidades suelen quedar muy marginadas.
  La relación del estudiante de medicina para con la persona enferma de hecho o en potencia y en razón de su formación, se da tardíamente de manera parcial y “sobre la marcha”. La carrera (como en todas las escuelas de medicina) no inicia con el estudio del ser humano vivo sino, paradójicamente, con el ser humano muerto.
   Este asunto siempre me ha causado gran conflicto de manera personal. ¿Porqué el estudio de la medicina, por la vida-salud, empieza con la muerte o, más precisamente, con un ser humano muerto? ¿Porqué no se inicia por la vida? Además no se aborda el estudio de la muerte, tema de la tanatología, sino sobre la estructura de, generalmente hablando, una parte “muerta” de un ser humano.
   La muerte entendida como el final de la vida, carece desde siempre del interés médico con formación occidental fundamentalmente. Al muerto no hay nada que hacerle, carece de sentido el hacer médico ante la vida ausente. El profesional de la medicina se conduce para y por “la vida” no para la muerte.
   Inicia pues su formación sobre “partes” humanas muertas, inertes. Cual mecanismo de relojería acorde al pensamiento cartesiano, el médico en ciernes hurga en dicho intrincado mecanismo para comprender su estructura y las relaciones entre sus partes, y su funcionamiento.
   Las partes o el todo corporal inerte de un “otro” al que se estudia, sin relaciones con nosotros, sin identidad y sin historia: atemporal. Se trabaja sobre “objetos” de un sujeto anónimo, ahistórico e indiferente a nosotros. ¿Cómo iniciamos entonces en el educando médico la internalización de los derechos (externalidades) del futuro paciente, si lo iniciamos sobre componentes humanos inertes?
   ¿Los estudiantes en ciernes, internalizan entonces como tal el “derecho” al trato respetuoso, ético, que tiene el ser humano privado de vida? ¿El respeto a los derechos de la persona muerta tratada como objeto, se podrán extrapolar luego a los de la persona viva tratada como sujeto?
   Es notable que el perfil del egresado de la carrera de medicina, en general, destaque como un primer inciso que podrá identificársele por tener un espíritu eminentemente humanista, esto es, como una persona cultivada en el estudio y conocimiento del conjunto de disciplinas que no tienen una aplicación práctica inmediata (filosofía, historia, literatura), sin embargo la historia de la medicina ocupa un pequeño lugar hasta el décimo semestre, la filosofía se aborda someramente quizá en el módulo de Bioética, y la literatura queda ausente del programa, tiene además, “otras materias humanísticas optativas a cursar en la carrera” ¿Podrá entonces cubrirse su formación humanística?
   El educando médico necesita ya adentrarse en el mundo de los “derechos” del paciente para internalizarlos ciertamente con una sólida formación humanística. Esta formación le hará ver que los derechos se encuentran tanto en la filosofía, como en la historia, la literatura, etc. Los derechos son la contraparte de las obligaciones en la relación contractual y deben enseñarse en todos los niveles de la enseñanza médica aunque esta se inicie con el estudio de las partes humanas muertas. La misma enseñanza de la fisiología impronta la urgencia de delinear los “derechos” que a los animales les corresponden, como los derechos que a la persona asisten cuando ésta misma constituye el sujeto de observación y/o de experimentación.
   La clínica representa entonces el mayor reto ya que enfrentará al educando médico con sujetos. Con personas que aquejadas por este o aquél padecimiento, que sienten y piensan, lloran y ríen, esperan y demandan, buscan y construyen su vida como nosotros siguiendo ideales. El estudiante que aborda entonces a un paciente debe tener plena conciencia de sus derechos y obligarse a respetárselos.
   El paciente a su vez, debe conocer cuáles son sus derechos y hacerlos valer ante el prestador de servicios de salud. La orientación del hacer médico desde los preceptos hipocráticos de beneficiar, no dañar y atender con justicia, se ha enriquecido con la norma, ahora, del respeto a su autonomía. Que el profesional de la salud internalice las externalidades que constituyen los derechos de los pacientes, son el reto de los formadores de estudiantes en el área de la salud deben enfrentar.

Lo humanístico en su formación habrá de concretarse en el mirar y tratar al paciente como el reflejo de lo que uno mismo deseara para si.

Sólo así internalizaríamos lo humano.